福建省生育服务登记表
受理地：
登记日期：{{showDjsj}}
| 右栏信息由登记对象填写 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 民族 | 证件号码 | 婚姻状况 | 结婚日期 | 孩次 | 预产期（或分娩时间） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 男方 |
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{{fmdateTitle}}
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| 女方 |
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| 现有子女情况（含收养、送养、遗弃、再婚前的子女） |
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| 现居住地 （受理地） |
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联系方式 |
男方联系电话：
女方联系电话：
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| 男方户籍地 （受理地） |
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查询密码 | 邮箱地址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 女方户籍地 （受理地） |
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| 承诺声明 | 以上表格内容由本人如实填报，愿意接受各方监督。如存在虚假信息，愿意承担一 切法律责任。
本人同意以上承诺
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- * 自拍认证：男女双方对填报内容真实性负责并做出承诺声明。网络办理，承诺男、女双方以自拍认证确认。 以自拍认证确认的，可以男女双方合拍，也可以男女各自单拍，不能用照片替代。属于委托代办的， 需填写委托书并请被委托人进行承诺，承诺以签名并按手印确认。
- * 若需要打印登记表，请点击：
- * 如需删除，请长按已上传的附件。
| 证件上传 |
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